ColoniasVacacionales

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Datos del niño/a

Nombres *

Apellidos *

Edad *

Auto-identificación Étnica * Seleccionar... Mestiza/o Afroecuatoriana/o Montubia/o Indígena Blanca/o Otro

Especifique su auto-identificación *

Establecimiento Educativo *

¿Estudia actualmente? * Seleccionar... Sí No

Año Escolar * Seleccionar año... Inicial 1 Inicial 2 1° Educación General Básica 2° Educación General Básica 3° Educación General Básica 4° Educación General Básica 5° Educación General Básica 6° Educación General Básica 7° Educación General Básica 8° Educación General Básica 9° Educación General Básica 10° Educación General Básica

Posee alguna discapacidad * No posee discapacidad Física Intelectual Auditiva Psicosocial Lenguaje Múltiple

Ubicación y Domicilio

Barrio * Seleccionar barrio Billivaro Centro Parroquial Guantugloma La Cocha Palmeras Praderas del Ilaló San Francisco San Vicente Santa Rosa Virgen de Lourdes

Dirección de Domicilio *

Datos del representante

Nombre del Representante *

Cédula del Representante *

Número de Teléfono *

¿Ha participado en colonias vacacionales anteriores? * Seleccionar... Sí No

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